DANE URZĄDZENIA:
kocioł wiszący jednofunkcyjny (ogrzewnie wody)
kocioł wiszący dwufunkcyjny (ogrzewnie wody i co)
kocioł stojący
piecyk łazienkowy
bojler gazowy
inny...
Producent urządzenia:
Typ, model (na tabliczce urządzenia):
Czy przegląd wykonywała Firma KOCIK?
tak
nie
Czy urządzenie jest na gwarancji?
tak
nie
CZEGO DOTYCZY ZGŁOSZENIE:
pierwsze uruchomienie
przegląd
naprawa
inne...
|
DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ:
imię i nazwisko:
adres:
nr telefonu:
nr faxu:
e-mail:
proponowany termin:
|
